Marca da bollo
da 16,00€
In caso di mancata apposizione della marca da bollo all’atto di presentazione della domanda, l’Ufficio è tenuto ai sensi di legge ad inviare l’istanza all’Ufficio del Registro, che provvederà alla regolarizzazione e all’emissione delle relative sanzioni.

	
COMUNE DI ___________
U.O. EDILIZIA PRIVATA

OGGETTO:	Richiesta di DEPOSITO	  tipo mappale	  tipo di frazionamento ai sensi dell’art. 30, D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380 e succ. mod. e int.

(*)    inserire il nome del PROPRIETARIO (in caso di 
        istanza presentata da parte di altri soggetti)

Il sottoscritto _______________________________________________  residente  con studio in __________________________ via _________________________ n. ___ tel. _____________________ proprietario (*) ___________________________

C H I E D E
il deposito del predetto    tipo mappale    tipo di frazionamento relativo all'area distinta al N.C.T. al foglio n. _______ particella/e ____________________________
A tal fine dichiara che:

	l’area da frazionare non risulta inserita all’interno di programma aziendale di miglioramento;

	l’area da frazionare rientra nella fattispecie prevista dalla L.R.T. 10/11/2014 n. 65 e sue successive modifiche ed integrazioni, art. 76 comma _________________

	riguardando il frazionamento l’inserimento nella mappa catastale di fabbricati esistenti e relativa corte, gli stessi sono stati autorizzati con pratiche edilizie n. ______________

	l’area da frazionare, pur risultando inserita all’interno di programma aziendale di miglioramento:
•	andrà a confluire in una azienda agricola preesistente iscritta alla CCIAA ed in possesso di partita IVA;
•	costituisce una unità autonomamente valida in termini di ore di lavoro;
•	costituisce integrazione a terreni preposseduti, confinanti con le particelle oggetto di frazionamento.

•	ALLEGA n. 1 marca da bollo da applicare alla domanda e n. 1 marca da bollo per ogni copia del tipo mappale o frazionamento da ritirare. Le marche da bollo vanno tutte presentate all’atto della domanda.
•	ALLEGA attestazione pagamento diritti di segreteria di € 50,00. 

Il sottoscritto conferisce il consenso al trattamento dei dati personali e dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo.

Lì, ______________________					IL RICHIEDENTE

_____________________________

DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000
(Da compilare solo se la domanda di deposito di frazionamento/mappale viene predisposta su file firmato digitalmente con rilascio dell’attestazione di deposito in formato digitale)

Il sottoscritto _________________________________________________________
nato a __________________________________________ il __________________,
codice fiscale _______________________________
sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze penali derivanti dal rilascio di false dichiarazioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, con riferimento alla presente richiesta di deposito di frazionamento / mappale

	DICHIARA	

1.	di aver assolto all’imposta di bollo, mediante acquisto e annullamento di n. _______ marche da € 16,00,
così identificate:
• per la richiesta: marca con identificativo n. _____________________________
• per l’attestazione: marca/marche con identificativo/i n. ______________________
(riportare i numeri identificativi di tutte le marche utilizzate)

2.	di impegnarsi a conservare gli originali delle suddette marche, debitamente annullati.

Data _____________________		Firma ______________________________

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INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il dichiarante può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al Comune di ___________.