Oggetto:CERTIFICAZIONE DI CONFORMITA’ DELLE OPERE ESEGUITE SULLA COPERTURA ALLE MISURE PREVENTIVE E PROTETTIVE AI SENSI DELL’ART. 4 COMMA 4 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE 18/12/2013, n. 75/R (misure preventive e protettive per l’accesso, il transito e l’esecuzione dei lavori in quota in condizioni di sicurezza).

          Il sottoscritto……………………………iscritto all’albo/collegio dei……………………… al n°………. della provincia di………………… (C.F………………………….) in qualità di………………………….(direttore dei lavori/ coordinatore della sicurezza):
Considerato che sono stati eseguiti i seguenti lavori di:
…………………………………………………………………………………………………………                                            
………………………………………………………………………………………………………… 
nel fabbricato posto in località:
……………………….………………….via……...………………………………………….n…….
proprietà:……………………………………………………………………………………………
di cui al seguente atto abilitativo: 
Atto Amministrativo	N° Pratica Edilizia	Presentata 	Rilasciata	
Permesso di costruire e/o variante
				
Denuncia d’ Inizio Attività e/o variante				
Segnalazione Certificata di Inizio Attività				
Attestazione di conformità in sanatoria			

   in adempimento a quanto previsto dall’art. 4 comma 4 del D.P.G.R. 18/12/2013, n. 75/R; 

CERTIFICA

Che i lavori eseguiti sulla copertura, di cui alla pratica edilizia sopra citata;

•	sono CONFORMI alle vigenti alle misure preventive e protettive per l’accesso, il transito e l’esecuzione dei lavori in quota in condizioni di sicurezza, di cui alla Seconda sezione del D.P.G.R. 18/12/2013, n. 75/R;
•	sono CONFORMI all’elaborato tecnico della copertura, ed alla relativa attestazione di conformità, già depositato agli atti del Comune, contestualmente alla presentazione dell’istanza in oggetto;

DICHIARA
di aver provveduto alla consegna, ai sensi dell’art. 6 comma 3 del  D.P.G.R. 18/12/2013 n.75/R, al proprietario o ad altro soggetto avente titolo, dell’elaborato tecnico della copertura, completo di tutta la documentazione di cui all’art. 5, comma 4, stessa disposizione legislativa; 

A L L E G A 
Ai sensi del D.P.G.R. 18/12/2013, n° 75/R, quanto sotto evidenziato;

(barrare le caselle interessate)

1.	Copia del fascicolo dell’opera, ove ne sia prevista la redazione ai sensi dell’art. 4, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 14.08.1996, n. 494 (Attuazione della direttiva 92/57/CEE concernente le prescrizioni minime di sicurezza e di salute da attuare nei cantieri temporanei e mobili), da ultimo modificato con decreto legislativo 10.09.2003, n. 276 (specificare SE DOVUTO);
•	Non dovuto in quanto lavori non sottoposti alla procedura del D.lgs. n° 14.08.1996, n. 494;
•	Si allega;

2.	La documentazione di cui all’art. 5 comma 4 lettera “c” del D.P.G.R. 23.11.2005, n° 62/R, e cioè planimetria in scala adeguata della copertura, evidenziando il punto di accesso e la presenza di eventuali dispositivi di ancoraggio o ganci di sicurezza da tetto, specificando per ciascuno di essi la classe di appartenenza, il modello, la casa produttrice ed il numero massimo di utilizzatori contemporanei (OBBLIGATORIO);
•	Già presentato agli atti comunali;
•	Si allega;

3.	La documentazione di cui all’art. 5 comma 4 lettera “d” del D.P.G.R. 23.11.2005, n° 62/R, e cioè relazione di calcolo, redatta da un professionista abilitato, contenente la verifica della resistenza degli elementi strutturali della copertura alle azioni trasmesse dagli ancoraggi ed il progetto del relativo sistema di fissaggio (OBBLIGATORIO);
•	Già presentato agli atti comunali;
•	Si allega;

4.	La documentazione di cui all’art. 5 comma 4 lettera “e” del D.P.G.R. 23.11.2005, n° 62/R, e cioè certificazione del produttore di dispositivi di ancoraggio, linee di ancoraggio e/o ganci di sicurezza da tetto eventualmente installati, secondo le norme UNI-EN 795 ed UNI-EN 517 (OBBLIGATORIO);
•	Già presentato agli atti comunali;
•	Si allega;

5.	La documentazione di cui all’art. 5 comma 4 lettera “f” del D.P.G.R. 23.11.2005, n° 62/R,  e cioè dichiarazione di conformità dell’installatore riguardante la corretta installazione di eventuali dispositivi di ancoraggio, linee di ancoraggio e/o ganci di sicurezza da tetto, in cui sia indicato il rispetto delle norme di buona tecnica, delle indicazioni del produttore e dei contenuti di cui all’elaborato tecnico della copertura (OBBLIGATORIO);
•	Già presentato agli atti comunali;
•	Si allega;

Data  ………………………..                                                       In fede
                                                            Il Direttore dei Lavori / il coordinatore della sicurezza

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