Allegato 1
DICHIARAZIONE DI RESIDENZA
ALL’UFFICIALE D’ANAGRAFE DEL COMUNE DI CASALE MARITTIMO
q 	Dichiarazione di residenza con provenienza da altro Comune. 
     	Indicare il Comune di provenienza: ____________________________________________________________	
q 	Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero.
     	Indicare lo Stato estero di provenienza: _________________________________________________________	
q 	Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (anagrafe 
      degli italiani residenti all’estero) con provenienza dall’estero.
     	Indicare lo Stato estero di provenienza ed il Comune di iscrizione AIRE: _____________________________
	__________________________________________________________________________________________________________________	
q 	Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso Comune.	
q 	Iscrizione per altro motivo
	(specificare il motivo ________________________________________________________________________)	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

		/			/					

1) Cognome(1)	
Nome(1)	Data di nascita(1)	
Luogo di nascita(1)	
M		F		

Sesso(1)	Stato civile(2) 

Celibe/Nubile q   Coniugato/a q   Vedovo/a q    Divorziato/a q	
Cittadinanza(1)	Codice Fiscale(1)	
Posizione nella professione se occupato:(2) 
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista  q  1	 Impiegato   q  2		in proprio    q  3	       e assimilati    q  4	  Coadiuvante   q  5	
Condizione non professionale:(2)
		     		        Disoccupato / in cerca		 Pensionato /	           	    Altra condizione
Casalinga   q  1	 Studente   q  2	        di prima occupazione   q  3	 Ritirato dal lavoro   q  4	 non professionale  q  5	
Titolo di studio:(2)
Nessun titolo / Lic. Elementare  q  1      Lic. Media  q  2       Diploma  q  3       Laurea triennale  q  4       Laurea  q  5     Dottorato  q  6	
Patente(3)  (es.: A, B, C, D, BE, CE, DE, …..)                                                                 		
Numero(3)                                                                                                                                 		
Data di rilascio(3)                                                                                                                  		
Organo di rilascio(3)  q Prefettura  q Motorizzazione q  _______________	Provincia di(3)	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(3) (4)	
Autoveicoli(3)						
Rimorchi(3)						
Motoveicoli(3)						
Ciclomotori(3)						

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.
D I C H I A R A
q 	Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:
Comune(1)	Provincia(1)	
Via/Piazza(1)	Numero civico(1)	
Scala	Piano	Interno	

(1)  Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(2)  Dati d’interesse statistico.
(3)  Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art. 116, comma 11, del C.d.S.).
(4)  Trascrivere la targa in corrispondenza dei veicoli.
q  Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati:

		/			/					

2) Cognome(1)	
Nome(1)	Data di nascita(1)	
Luogo di nascita(1)	
M		F		

Sesso(1)	Stato civile(2) 

Celibe/Nubile q   Coniugato/a q   Vedovo/a q    Divorziato/a q	
Cittadinanza(1)	Codice Fiscale(1)	
Rapporto di parentela con il richiedente (1)	
Posizione nella professione se occupato:(2) 
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista  q  1	 Impiegato   q  2		in proprio    q  3	       e assimilati    q  4	  Coadiuvante   q  5	
Condizione non professionale:(2)
		     		        Disoccupato / in cerca		 Pensionato /	           	    Altra condizione
Casalinga   q  1	 Studente   q  2	        di prima occupazione   q  3	 Ritirato dal lavoro   q  4	 non professionale  q  5	
Titolo di studio:(2)
Nessun titolo / Lic. Elementare  q  1      Lic. Media  q  2       Diploma  q  3       Laurea triennale  q  4       Laurea  q  5     Dottorato  q  6	
Patente(3)  (es.: A, B, C, D, BE, CE, DE, …..)                                                                 		
Numero(3)                                                                                                                                 		
Data di rilascio(3)                                                                                                                  		
Organo di rilascio(3)  q Prefettura  q Motorizzazione q  _______________	Provincia di(3)	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(3) (4)	
Autoveicoli(3)						
Rimorchi(3)						
Motoveicoli(3)						
Ciclomotori(3)						

		/			/					

3) Cognome(1)	
Nome(1)	Data di nascita(1)	
Luogo di nascita(1)	
M		F		

Sesso(1)	Stato civile(2) 

Celibe/Nubile q   Coniugato/a q   Vedovo/a q    Divorziato/a q	
Cittadinanza(1)	Codice Fiscale(1)	
Rapporto di parentela con il richiedente (1)	
Posizione nella professione se occupato:(2) 
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista  q  1	 Impiegato   q  2		in proprio    q  3	       e assimilati    q  4	  Coadiuvante   q  5	
Condizione non professionale:(2)
		     		        Disoccupato / in cerca		 Pensionato /	           	    Altra condizione
Casalinga   q  1	 Studente   q  2	        di prima occupazione   q  3	 Ritirato dal lavoro   q  4	 non professionale  q  5	
Titolo di studio:(2)
Nessun titolo / Lic. Elementare  q  1      Lic. Media  q  2       Diploma  q  3       Laurea triennale  q  4       Laurea  q  5     Dottorato  q  6	
Patente(3)  (es.: A, B, C, D, BE, CE, DE, …..)                                                                 		
Numero(3)                                                                                                                                 		
Data di rilascio(3)                                                                                                                  		
Organo di rilascio(3)  q Prefettura  q Motorizzazione q  _______________	Provincia di(3)	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(3) (4)	
Autoveicoli(3)						
Rimorchi(3)						
Motoveicoli(3)						
Ciclomotori(3)						

4) Cognome(1)	
Nome(1)	
		/			/					

Data di nascita(1)	
Luogo di nascita(1)	
M		F		

Sesso(1)	Stato civile(2) 

Celibe/Nubile q   Coniugato/a q   Vedovo/a q    Divorziato/a q	
Cittadinanza(1)	Codice Fiscale(1)	
Rapporto di parentela con il richiedente (1)	
Posizione nella professione se occupato:(2) 
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista  q  1	 Impiegato   q  2		in proprio    q  3	       e assimilati    q  4	  Coadiuvante   q  5	
Condizione non professionale:(2)
		     		        Disoccupato / in cerca		 Pensionato /	           	    Altra condizione
Casalinga   q  1	 Studente   q  2	        di prima occupazione   q  3	 Ritirato dal lavoro   q  4	 non professionale  q  5	
Titolo di studio:(2)
Nessun titolo / Lic. Elementare  q  1      Lic. Media  q  2       Diploma  q  3       Laurea triennale  q  4       Laurea  q  5     Dottorato  q  6	
Patente(3)  (es.: A, B, C, D, BE, CE, DE, …..)                                                                 		
Numero(3)                                                                                                                                 		
Data di rilascio(3)                                                                                                                  		
Organo di rilascio(3)  q Prefettura  q Motorizzazione q  _______________	Provincia di(3)	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(3) (4)	
Autoveicoli(3)						
Rimorchi(3)						
Motoveicoli(3)						
Ciclomotori(3)						
q 	Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia): 
Cognome(1)	Nome(1)	
Luogo(1) 	Data di nascita(1)	

q	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente.	q	Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già residente: __________ ___________________________________________	
Si allegano i seguenti documenti contrassegnati con crocetta: 
  1. q  	Copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità(1)
  2. q  	Copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione della famiglia(5)
Cittadino in possesso di titolo di soggiorno in corso di validità
  3. q  	Copia del titolo di soggiorno in corso di validità(1)
Cittadino in possesso di titolo di soggiorno in corso di rinnovo
  4. q  	Copia del titolo di soggiorno scaduto(1)
  5. q  	Ricevuta della richiesta di rinnovo del titolo di soggiorno(1)
Cittadino in attesa del rilascio del primo permesso di soggiorno per lavoro subordinato
  6. q  	Copia del contratto di soggiorno presso lo Sportello Unico per l’immigrazione(1)
  7. q  	Ricevuta rilasciata dall’ufficio postale attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di permesso di soggiorno(1)
  8. q  	Domanda di rilascio del permesso di soggiorno per lavoro subordinato presentata allo Sportello Unico(1)
Cittadino in attesa del rilascio del permesso di soggiorno per ricongiungimento familiare
  9. q  	Ricevuta rilasciata dall’ufficio postale attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di permesso(1)
10. q  	Fotocopia non autenticata del nulla osta rilasciato dallo Sportello Unico(1)
Cittadino discendente da avo italiano  - riacquisto cittadinanza italiana
11. q	a. q 	Per coloro che provengono da Paesi che NON applicano l’accordo di Schengen: timbro “Schengen” apposto sul documento di viaggio dall’autorità di frontiera;(1)
	b. q 	per coloro che provengono da Paesi che applicano l’accordo di Schengen: copia della dichiarazione di presenza resa al Questore entro 8 giorni dall’ingresso, ovvero della dichiarazione resa, ai sensi dell’art. 109 del R.D. 18.6.1931, n. 773, ai gestori di esercizi alberghieri e di altre strutture ricettive; (1)
12. q 	Documentazione idonea a dimostrare il possesso dei requisiti necessari per poter avviare  il procedimento finalizzato al riconoscimento della cittadinanza italiana jure sanguinis o al riacquisto della cittadinanza italiana ai sensi dell’art. 13, comma 1, della legge 5 febbraio 1992, n. 91 (documenti comprovanti la discendenza da avo italiano).(1)
13. q 	_____________________________________________________________________________________________
Documenti allegati:  1. q   2. q    3. q    4. q   5. q   6. q   7. q   8. q  9. q 10. q  a.  q  b. q    11. q   12. q   13. q  
(1)  Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(5) 	Tale documentazione non è obbligatoria ai fini dell’iscrizione anagrafica, ma necessaria per la registrazione nell’anagrafe del rapporto di parentela e per il rilascio della certificazione.
q  Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune	Provincia	
Via/Piazza	Numero civico	
Telefono	Cellulare	
Fax	e-mail / Pec	

Data _______________________                 Firma del richiedente ________________________________(A)

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia
                                                              
Cognome e nome __________________________(B)   Cognome e nome _____________________________(C)

Il sottoscritto ufficiale di anagrafe attesta che la presente dichiarazione è stata sottoscritta dai richiedenti in sua presenza il ________________ e identificati mediante:
(A) ____________________________________________________________________________________
(B) ____________________________________________________________________________________
(C) ____________________________________________________________________________________

L’UFFICIALE DI ANAGRAFE ________________________________

Modalità di presentazione

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del Comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del Comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest’ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale; 
b)	che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; 
c)	che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente;
d)	che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo .
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve  allegare la documentazione indicata  nell’allegato A). 
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve  allegare la documentazione indicata  nell’allegato B).
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e  per le persone sulle quali esercita la  potestà o la tutela.